El autor parte de una suerte de fábula, "Los seis ciegos de Indostaní" que querían conocer el elefante sagrado pero siempre lo percibían de modo parcial, metáfora de la visión que han tenido los profesionales de la salud a la hora de entender la empresa sanitaria desde los 90 a la actualidad. Carlos Alberto Díaz propondrá el abordaje sistémico de la empresa sanitaria, vista como un todo interrelacionado.
Podrán adquirirlo en la Biblioteca de la Universidad en Venezuela 847, Ciudad de Buenos Aires, de lunes a viernes de 9 a 20 horas. Puede también solicitarse en biblioteca@isalud.edu.ar o +54 11 5239-4040.
Otras participaciones del Dr. Carlos Díaz en Isalud:
OPINIÓN: Dr. Carlos Alberto Díaz.
Gestión clínica.
No es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos problemas. Carlos Alberto Díaz. Médico. Terapista Intensivo. Nefrólogo. Sanitarista.
Artículo para la Universidad ISALUD.
Cátedra de Gestión Estratégica.
Maestría de economía y gestión de la salud.
No es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos problemas. Carlos Alberto Díaz. Médico. Terapista Intensivo. Nefrólogo. Sanitarista.
Artículo para la Universidad ISALUD.
Cátedra de Gestión Estratégica.
Maestría de economía y gestión de la salud.
Estamos viviendo en una época que, lamentablemente, la razón del poder, pesa más que el poder de la razón.i Por ello asistimos impávidos, como se anteponen cuestiones económicas, a la asignación de recursos de salud, de accesibilidad, y de oportunidad. Por ello surge el análisis imperativo de no esperar que las cosas sigan en ese derrotero, sino buscar reducir la dualidad contradictoria, de dar y no tener, de tener y que lo que se tiene sea insuficiente, de tener y no saber cuántos lo requieren, por ello se debe buscar un método, un sistema de asignación, que piense en integralidad, en procesos, en evidencia, en oportunidad, en efectividad, en eficiencia, en calidad, y en humanización, por ello se debe desarrollar la gestión clínica en los establecimientos de salud.
"Mientras los mortales no acepten su esencia de mortales, se tendrá el sentimiento de que la medicina fracasa, aún cuando se encuentre en lo más alto". Y citando a Montaigne: "No mueres porque estás enfermo, mueres porque estás vivo". “La muerte no os concierne ni vivo ni muerto: vivo, porque sois; muerto porque ya no sois”. “Saber mucho da ocasión de dudar más”ii
Definiciones:
La gestión clínica es un término polisémico, en un intento de consolidar el concepto: es el conjunto de conocimientos y herramientas que permiten gestionar la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, para resolver la asimetría de información, que tienen los pacientes ante una dolencia, síntoma o alteración de su salud.
Definición de Gestión clínica:iii ivLa Gestión Clínica es esencialmente un proceso de cambio organizativo y cultural, marcado por la descentralización de las decisiones técnicas, administrativas, gastos y de producción en los responsables de las unidades de producción del hospital, que son los Gerentes de Servicio, quienes tienen la responsabilidad de conducir las unidades clínicas.
La definición del John Hopkins Hospital (USA) para la gestión clinica, es muy interesante: proceso de rediseño organizativo, cuyo objetivo, es involucrar al profesional sanitario, esencialmente médico, en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. (Muestra la relación existente entre la Gestión Clínica y la reorganización de los procesos asistenciales, y como tal, es mejor que esto lo efectúe quien lo ejecuta).
Es la organización del proceso de producción asistencial sobre la base de involucrar a sus efectores en la calidad, los costos, la información, la factibilidad, eficacia y la eficiencia. (La importancia de involucrar a los profesionales en la producción asistencial necesaria y eficiente).
Es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto. La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. (Establece el concepto en la necesidad que confluya la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos).
Es el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a obtener el máximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la calidad del Servicio Sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realización. (Maximizar el beneficio y la calidad implicando a los profesionales).
Desarrollo:
En ese recorrido, la gestión clínica intenta ahondar sin rigideces la administración de los recursos diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica. Recurriendo a la conocida gestión de pacientes, la disminución de la variabilidad (guías clínicas y vías clínicas), el control de utilización, la deontología, la calidad, la asignación de recursos y la evidencia científica.
El fin teleológico de lo que se quiere fortalecer es impulsar desde la meso y la microgestión un sistema de salud más justo, equitativo, sustentable y confiable. Que no solo sea equitativo o justo, sino el mejor en calidad, que sea pertinente con la carga de enfermedad y legitimo en sus inversiones, que sea algo incorporado por la ciudadanía, que se signifique en el valor de la salud, en el desarrollo económico y del bienestar de los ciudadanos, contribuyendo a que la salud, sea una política de estado, porque allí, y fundamentalmente en ese lugar se tengo un proyecto de plan de salud.
La gestión clinica debe ser el motor de la reforma del sistema de salud, desde la información, la calidad, la utilización de los recursos, la evidencia, el acercamiento al usuario, la gestión del pacientes, la integración en la atención, la participación de los pacientes en su autocuidado, y en la motivación por los placeres de una mejor calidad de vida.v
Se fundan, entonces, valores epistémicos que motivan la transformación del pensamiento clínico, con la complejidad en la ciencia, la ciencia de la complejidad, noxa, injuria y respuesta, que sonvi: conocer para hacer, es decir combinar los conocimientos teóricos con la acción, con el ajuste de los proceso, pensando en los usuarios, en su familia en el sistema de salud. Conocer para crear nuevos conocimientos, más allá del saber técnico aplicacionista. Conocer para repensar, para mejorar, el conocimiento para hacer inteligible las intervenciones.
Corresponde comprender y explicar la dinámica evolutiva de los fenómenos como consecuencia de la complejidad dinámica que caracteriza a la realidad, como son los pacientes, las diferentes comorbilidades.
Nada de axiomatización, de determinismo y modelos deductivos, existen limitaciones, los sistemas biológicos son sistemas que tienen fluctuaciones, inestabilidades, bifurcaciones, son sistemas dinámicos, no lineales, están marcados por inestabilidades, fluctuaciones, sinergia, emergencia, auto-organización, no-linealidad, bucles de retroalimentación positiva antes que de retroalimentación negativa, de recursividad, equilibrios dinámicos, rupturas de simetría, en fin, aquellos que se encuentran en el filo del caos.
El principal problema consiste en pensar en interacciones, el estado de fases, la importancia de descubrir aquello que independientemente de la evolución, se puede contener, evitar que evolucione, que se exprese con daños irreversibles.vii
Es la emergencia de nuevos conceptos, no lineales, donde hay que generar verdaderos sistemas profesionales de gestión que partan de cómo conformar planteles, donde desarrollar experiencias, como generar vinculo en la gestión de pacientes, para que se produzca la cesión del conocimiento, en el momento justo, que este provoque movilización de conciencia, en el paciente y su familia, que los intereses de los inversores del complejo médico industrial, no interfieran en el razonamiento clínico, en la prescripción y que se alineen con los requerimientos de la gestión de enfermedad crónica o la carga de enfermedad. Que prescribamos solo por la evidencia generada por los propios dueños de la tecnología, que olvidemos que los pacientes son personas y no solo órganos y sistemas, que se tienen obligaciones, pero también vocación, disfrute, convencimiento, superando antiguas confrontaciones.
Las empresas de salud de este sistema, son organizaciones que se desarrollan en un entorno dinámico, inestable, hostil y de evolución tecnológica permanente.
Son básicamente cuatro empresas dentro de una misma, en general la secuencia de actividades está condicionada por la característica del usuario, la disponibilidad de recursos, la conformación de equipos y la organización de las respuestas, ordenadas para cubrir la asimetría de información. Estas empresas son la técnica, la médica, la hotelera y la educativa.viii
Se observa que las conductas del modelo prestador, su fragmentación y el exceso de oferta, generan una corriente que tiende a la medicalización de la vida, a generar demanda inducida a utilizar la tecnología por encima de los indicadores. Que las personas dejan de ser personas y que la muerte natural no existe más. Abandonar como médicos el dualismo cartesiano mente y cuerpo, por lo que se es plomero del cuerpo antes que médicos de la persona. Esta necesita algo más que medicamentos y aparatos, necesita persona-médico, en un mismo envase. Necesita equipo de salud, más que muchos especialistas. Lo importante de ser claros, de la palabra generadora de la Esperanza, pero si esto no basta, como ocurre muchas veces, están las manos, esas manos “vencedoras del silencio”1.ix
1 Poemas las manos de Evaristo Carriego. Poeta argentino nacido en Paraná, Entre Ríos en 1883
"Mientras los mortales no acepten su esencia de mortales, se tendrá el sentimiento de que la medicina fracasa, aún cuando se encuentre en lo más alto". Y citando a Montaigne: "No mueres porque estás enfermo, mueres porque estás vivo". “La muerte no os concierne ni vivo ni muerto: vivo, porque sois; muerto porque ya no sois”. “Saber mucho da ocasión de dudar más”ii
Definiciones:
La gestión clínica es un término polisémico, en un intento de consolidar el concepto: es el conjunto de conocimientos y herramientas que permiten gestionar la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, para resolver la asimetría de información, que tienen los pacientes ante una dolencia, síntoma o alteración de su salud.
Definición de Gestión clínica:iii ivLa Gestión Clínica es esencialmente un proceso de cambio organizativo y cultural, marcado por la descentralización de las decisiones técnicas, administrativas, gastos y de producción en los responsables de las unidades de producción del hospital, que son los Gerentes de Servicio, quienes tienen la responsabilidad de conducir las unidades clínicas.
La definición del John Hopkins Hospital (USA) para la gestión clinica, es muy interesante: proceso de rediseño organizativo, cuyo objetivo, es involucrar al profesional sanitario, esencialmente médico, en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. (Muestra la relación existente entre la Gestión Clínica y la reorganización de los procesos asistenciales, y como tal, es mejor que esto lo efectúe quien lo ejecuta).
Es la organización del proceso de producción asistencial sobre la base de involucrar a sus efectores en la calidad, los costos, la información, la factibilidad, eficacia y la eficiencia. (La importancia de involucrar a los profesionales en la producción asistencial necesaria y eficiente).
Es el acercamiento de los clínicos o médicos asistenciales a la gestión, evitando el conflicto de intereses que se puede plantear entre médicos y gestores, entre presupuesto y gasto. La transferencia de la responsabilidad de gestión en la actividad clínica a los profesionales puede posibilitar la integración de la actividad asistencial y gestión de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. (Establece el concepto en la necesidad que confluya la lógica asistencial con la de la gestión, mediante la integración efectiva de la integración de la actividad asistencial y la gestión de los recursos).
Es el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a obtener el máximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la calidad del Servicio Sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realización. (Maximizar el beneficio y la calidad implicando a los profesionales).
Desarrollo:
En ese recorrido, la gestión clínica intenta ahondar sin rigideces la administración de los recursos diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica. Recurriendo a la conocida gestión de pacientes, la disminución de la variabilidad (guías clínicas y vías clínicas), el control de utilización, la deontología, la calidad, la asignación de recursos y la evidencia científica.
El fin teleológico de lo que se quiere fortalecer es impulsar desde la meso y la microgestión un sistema de salud más justo, equitativo, sustentable y confiable. Que no solo sea equitativo o justo, sino el mejor en calidad, que sea pertinente con la carga de enfermedad y legitimo en sus inversiones, que sea algo incorporado por la ciudadanía, que se signifique en el valor de la salud, en el desarrollo económico y del bienestar de los ciudadanos, contribuyendo a que la salud, sea una política de estado, porque allí, y fundamentalmente en ese lugar se tengo un proyecto de plan de salud.
La gestión clinica debe ser el motor de la reforma del sistema de salud, desde la información, la calidad, la utilización de los recursos, la evidencia, el acercamiento al usuario, la gestión del pacientes, la integración en la atención, la participación de los pacientes en su autocuidado, y en la motivación por los placeres de una mejor calidad de vida.v
Se fundan, entonces, valores epistémicos que motivan la transformación del pensamiento clínico, con la complejidad en la ciencia, la ciencia de la complejidad, noxa, injuria y respuesta, que sonvi: conocer para hacer, es decir combinar los conocimientos teóricos con la acción, con el ajuste de los proceso, pensando en los usuarios, en su familia en el sistema de salud. Conocer para crear nuevos conocimientos, más allá del saber técnico aplicacionista. Conocer para repensar, para mejorar, el conocimiento para hacer inteligible las intervenciones.
Corresponde comprender y explicar la dinámica evolutiva de los fenómenos como consecuencia de la complejidad dinámica que caracteriza a la realidad, como son los pacientes, las diferentes comorbilidades.
Nada de axiomatización, de determinismo y modelos deductivos, existen limitaciones, los sistemas biológicos son sistemas que tienen fluctuaciones, inestabilidades, bifurcaciones, son sistemas dinámicos, no lineales, están marcados por inestabilidades, fluctuaciones, sinergia, emergencia, auto-organización, no-linealidad, bucles de retroalimentación positiva antes que de retroalimentación negativa, de recursividad, equilibrios dinámicos, rupturas de simetría, en fin, aquellos que se encuentran en el filo del caos.
El principal problema consiste en pensar en interacciones, el estado de fases, la importancia de descubrir aquello que independientemente de la evolución, se puede contener, evitar que evolucione, que se exprese con daños irreversibles.vii
Es la emergencia de nuevos conceptos, no lineales, donde hay que generar verdaderos sistemas profesionales de gestión que partan de cómo conformar planteles, donde desarrollar experiencias, como generar vinculo en la gestión de pacientes, para que se produzca la cesión del conocimiento, en el momento justo, que este provoque movilización de conciencia, en el paciente y su familia, que los intereses de los inversores del complejo médico industrial, no interfieran en el razonamiento clínico, en la prescripción y que se alineen con los requerimientos de la gestión de enfermedad crónica o la carga de enfermedad. Que prescribamos solo por la evidencia generada por los propios dueños de la tecnología, que olvidemos que los pacientes son personas y no solo órganos y sistemas, que se tienen obligaciones, pero también vocación, disfrute, convencimiento, superando antiguas confrontaciones.
Las empresas de salud de este sistema, son organizaciones que se desarrollan en un entorno dinámico, inestable, hostil y de evolución tecnológica permanente.
Son básicamente cuatro empresas dentro de una misma, en general la secuencia de actividades está condicionada por la característica del usuario, la disponibilidad de recursos, la conformación de equipos y la organización de las respuestas, ordenadas para cubrir la asimetría de información. Estas empresas son la técnica, la médica, la hotelera y la educativa.viii
Se observa que las conductas del modelo prestador, su fragmentación y el exceso de oferta, generan una corriente que tiende a la medicalización de la vida, a generar demanda inducida a utilizar la tecnología por encima de los indicadores. Que las personas dejan de ser personas y que la muerte natural no existe más. Abandonar como médicos el dualismo cartesiano mente y cuerpo, por lo que se es plomero del cuerpo antes que médicos de la persona. Esta necesita algo más que medicamentos y aparatos, necesita persona-médico, en un mismo envase. Necesita equipo de salud, más que muchos especialistas. Lo importante de ser claros, de la palabra generadora de la Esperanza, pero si esto no basta, como ocurre muchas veces, están las manos, esas manos “vencedoras del silencio”1.ix
1 Poemas las manos de Evaristo Carriego. Poeta argentino nacido en Paraná, Entre Ríos en 1883
Llegó el momento de alabar los acertados comentarios del “British Medical Journal” sobre algunas “enfermedades” de la actual sociedad medicalizada. “Bolsas bajo los ojos: no afectan a la visión. Resaca: mucha agua y a esperar que se pase. Manchas de la piel: no siempre son cancerosas. Calvicie: los genes son más fuertes que cualquier tratamiento. Ira al volante: el transporte público ha mejorado mucho. Parto: duele, pero no es una enfermedad. Jet lag: basta con dormir unas cuantas horas. Síndrome de la clase turista: boberas, todos los que tienen un trabajo sedentario se pasan muchas más horas diarias sentados que en un vuelo Londres-PM. Tamaño del pene: dicen que no importa. Soledad: el médico no es un animal de compañía. Edad: ningún fármaco evita cansancio subiendo escaleras”.x
Grimaldi decía: "Siempre me ha fascinado la singularidad, casi diría política, digamos institucional, del hospital, que es un sistema de doble poder del que no conozco modelo, entre el poder médico por un lado y el poder administrativo por el otro...".xi
En efecto, porque no es una empresa y lo es, el hospital tiene un doble poder, pero el poder predominante debe ser el poder que determina la finalidad del hospital, esto es el poder médico. Es una empresa adhocrática. Es una empresa del conocimiento, destinada a cubrir la asimetría de información a las personas que concurren por problemas de demanda. Son en realidad como cuatro empresas yuxtapuestas, que obligan a que tres o cuatro procesos transcurran en forma paralela, en pos de un propósito teleológico, de mejorar la calidad de vida utilizando la práctica más costo efectivo. Los procesos yuxtapuestos son los clínicos, los que ocupan a este libro, los administrativos, que ocupan a la provisión, registro e imputación de costos, los técnico administrativos que suministran información, hotelería, o logística, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, y finalmente los procesos de capacitación, que por el saber hacer experto de la enfermería o lo médico, son de resolución de casos, de practica tutelada e incidental, o de actividades de mutuo control médico.
Esta empresa hotelera, técnica, médica y educativa tiene características adhocráticas, con una descentralización selectiva y matricial para la toma de decisiones, donde existen servicios que compran y otros que proveen, en una cadena de valor agregado, transcurriendo una relación de agencia, entre el paciente y su médico, que como agente selecciona los productos intermedios. Este modo de producción existe que la gestión de los recursos diagnósticos y terapéuticos esté orientada a la humanización de la atención de los pacientes, orientación al ciudadano, satisfacción, seguridad, accesibilidad, disminución de las barreras de acceso, normas de calidad, disminución de la variabilidad de la práctica clínica, vías clínicas, protocolos, procesos, uso racional del medicamento, gestión económica, continuidad asistencial e integración.xii
La práctica clínica se está transformando aceleradamente, como consecuencia del progreso científico técnico en biomedicina, en el diagnóstico, en la prevención del riesgo cardiovascularxiii xiv, en el diagnóstico precoz del cáncer,xv debiendo preservar algunos aspectos de la interfase humana de la relación de agencia, entre el equipo de salud y los usuarios. La búsqueda las que una prácticas costo efectivas, demostradas por la evidencia científica, se trasladen al paciente, lleguen a la emergencia, a los consultorios, a las salas, al quirófano, a la atención primaria y a los cuidados domiciliarios. Mediante una práctica pertinente, oportuna y eficiente. xvi
La formación profesional en la gestión clínica, es imprescindible e inaplazable, las gerencias estratégicas y las medias de las empresas de salud deben incorporar esta competencia. Que implica una innovación disruptiva en la administración de los servicios y sistemas de salud.
Esto será condicionado por las formulas organizativas adoptadas por los establecimientos y el grado de implantación de la gestión clínica, tanto en los servicios compradores, como los proveedores. Por ello los gerentes medios deben dirigir equipos de trabajo de alto desempeño, que contemplen todos los ámbitos de actuación, la asistencia, la gestión, la docencia y la investigación, la incorporación del conocimiento en el saber hacer técnico.xvii La asistencia sanitaria contribuye a la mejora de salud, pero como se publicóxviii, lo hace en forma limitada y está sobre dimensionada, por el complejo industrial médico y por el colectivo profesional, llevándolo a un componente mágico y de disponibilidad de recursos. El derrotero tecnológico se basa en el supuesto que su utilización significaría mayor potencial de curación, hecho no demostrado, pero casi absurdo de explicar. Los hábitos de vida saludable y el compromiso individual con el cumplimiento del tratamiento cada vez ejercen un papel más relevante pero asintótico. xix xx
Existen en la práctica, dentro del contexto en el cual se desempeñan los profesionales en nuestro país, con un sistema multifragmentado y segmentado, donde es muy complejo medir impacto de las acciones, de introducir cuidados integrales, de incorporar vías clínicas, de hacer gestión de enfermedad y gestión de casos, de fortalecer la atención primaria, porque además en los primeros años de esa transición e implementación, se producen aumento de los casos, y por lo tanto de los gastos.
Cualquier aumento de accesibilidad, de acortamiento de listas de espera, pone en riesgo el financiamiento, y exige un nuevo trade off entre eficiencia y selección de riesgos. El financiamiento que no alcanza con el impuesto al trabajo, que este es bastante alto como para pensar incrementarlo. Por lo tanto los resultados de estas acciones, que como profesionales y sanitaristas nos vemos obligados a impulsar, no son tangibles para quienes tiene la corresponsabilidad de manejar los recursos. Muchas de estas decisiones traducidas en acciones, lo que hacen es liberar recursos para otras necesidades del sistema de salud, que hasta ese momento no pudieron ser atendidos. Las decisiones individuales, contrarias a la mejora de la propia salud, imponen costos al conjunto de la sociedad.
La seriedad de la evolución de las tecnologías diagnósticas, farmacológicas, quirúrgicas, de la historia clínica, impone que todos se preparen, especialmente la clase política, porque los avances impactan en los costos, los gastos aumentan más que los ingresos, por lo tanto se sustenta que el gasto en salud es inflacionaria del gasto. Se aumenta la intensidad y la accesibilidad a las prestaciones, se incrementa su utilización. El 40% del aumento de los costos es producido por la tecnología. Este costo se reduce con limitaciones de accesibilidad, aumenta con la difusión, con el incremento de la oferta, con la incorporación en los programas de salud.xxi
Pero siempre se está un fango controvertido, desde un extremo ponerle precio a la vida hasta la demagogia del acceso gratuito y universal, que tampoco es bueno. La politización de las decisiones de acceso a prestaciones cuando hay cobertura obligatoria, como en las obras sociales, se salda con la inclusión y no con la restricción, el problema es que no se expresa el correlato del origen de los fondos. Lo políticamente correcto así lo indica. Esta no es una decisión eficiente.
Los gestores, están perdiendo la batalla, frente a los que venden tecnología, y frente a la burocracia profesional, también frente a los que asignan recursos, porque la salud no es “voto efectiva, es voto ahuyentativa”. Un entorno laboral de dedicación exclusiva, de mejorar el ingreso médico y la modernidad de los contratos laborales puede ser que signifiquen más dinero público. Esta batalla, claramente perdida por los gestores, explica en buena parte el momento sanitario actual, en el que el modelo de mejora gradual de la gestión se está agotando, en un contexto europeo y mundial caracterizado por un fracaso de las grandes reformas de signo liberalxxii xxiii xxiv
Se deben modificar posiciones intelectuales, elitistas, por otra de aplicación clínica, para que las mejoras en las prestaciones asistenciales se trasladen más rápidamente a la práctica, integrando la producción científica al ámbito de la gestión, de lo que necesita la gestión y no lo que quieren los laboratorios, con la pseudo investigación clínica, que incentiva a los médicos, que terminan ganando más por los protocolos que por su trabajo.
El modelo de gestión de los centros de salud, debe cambiar profundamente, mejorar la productividad, actuar en los pacientes que tienen polipatología y disminuir las reinternaciones. El paradigma de la gestión sanitaria moderna seguirá siendo la gestión clínica, la gestión por casos, por procesos, la medicina basada en la evidencia. Las prioridades cambian, acortar las estancias, hacer gestión de la enfermedad, gestión de casos, evitar complicaciones intrahospitalarias, seguridad a los pacientes y a los empleados, conocer el costo de las actividades, cuidar la asignación de productos intermedios, no someter innecesariamente a los pacientes a estudios invasivos, realizar en la medida de lo posible cirugías mayores con internaciones breves. Encontrar la diferenciación de cada uno de los centros, especializarse en los que tiene las mejores competencias, efectuar benchmarking no inventar la rueda.xxv
Es un buen momento, para poner las cartas en la mesa, y que dicen estas:
La principal característica de la gestión clínica es incrementar la eficiencia asignativa, mediante la evaluación de desempeño, sistema de información, objetivos acordes a la realidad clínica, gestión del conocimiento, evaluación de la tecnología, decisiones respaldadas en el mutuo control médico.xxvi Los profesionales deberán preguntarse si es necesario el tratamiento, existen alternativas más eficientes, será útil para el paciente, mejorará su calidad de vida, impedirá el tratamiento de otros pacientes.
La gestión clínica implica gestionar los recursos asignados a la unidad incrementando su eficiencia, mejorar la calidad de la asistencia mediante la gestión de procesos. Motivar a los miembros de la unidad y promover su desarrollo profesional. Fomentar el trabajo en equipo entre los productores finales e intermedios. Promover su actualización continua, posicionar competitivamente los servicios a la unidad en el contexto de la especialidad.
La gestión institucional desde el gobierno clínico, la gestión clínica, por procesos, de las competencia y del aprendizaje, debe tener para la operatividad principios rectores de lo meso y lo microinstitucional: cooperación clínica, continuo asistencial longitudinal, procesos multidisciplinarios e interinstitucionales, horizontalización de las estructuras y flujo de información, adecuado empowerment profesional, coordinación funcional, epidemiología clínica, reputación ética, responsabilidad económica en la asignación de recursos, eficiencia asignativa y compromiso con la efectividad.xxvii xxviii xxix xxx xxxi
Principios rectores de la gestión meso y micro institucional.
Grimaldi decía: "Siempre me ha fascinado la singularidad, casi diría política, digamos institucional, del hospital, que es un sistema de doble poder del que no conozco modelo, entre el poder médico por un lado y el poder administrativo por el otro...".xi
En efecto, porque no es una empresa y lo es, el hospital tiene un doble poder, pero el poder predominante debe ser el poder que determina la finalidad del hospital, esto es el poder médico. Es una empresa adhocrática. Es una empresa del conocimiento, destinada a cubrir la asimetría de información a las personas que concurren por problemas de demanda. Son en realidad como cuatro empresas yuxtapuestas, que obligan a que tres o cuatro procesos transcurran en forma paralela, en pos de un propósito teleológico, de mejorar la calidad de vida utilizando la práctica más costo efectivo. Los procesos yuxtapuestos son los clínicos, los que ocupan a este libro, los administrativos, que ocupan a la provisión, registro e imputación de costos, los técnico administrativos que suministran información, hotelería, o logística, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, y finalmente los procesos de capacitación, que por el saber hacer experto de la enfermería o lo médico, son de resolución de casos, de practica tutelada e incidental, o de actividades de mutuo control médico.
Esta empresa hotelera, técnica, médica y educativa tiene características adhocráticas, con una descentralización selectiva y matricial para la toma de decisiones, donde existen servicios que compran y otros que proveen, en una cadena de valor agregado, transcurriendo una relación de agencia, entre el paciente y su médico, que como agente selecciona los productos intermedios. Este modo de producción existe que la gestión de los recursos diagnósticos y terapéuticos esté orientada a la humanización de la atención de los pacientes, orientación al ciudadano, satisfacción, seguridad, accesibilidad, disminución de las barreras de acceso, normas de calidad, disminución de la variabilidad de la práctica clínica, vías clínicas, protocolos, procesos, uso racional del medicamento, gestión económica, continuidad asistencial e integración.xii
La práctica clínica se está transformando aceleradamente, como consecuencia del progreso científico técnico en biomedicina, en el diagnóstico, en la prevención del riesgo cardiovascularxiii xiv, en el diagnóstico precoz del cáncer,xv debiendo preservar algunos aspectos de la interfase humana de la relación de agencia, entre el equipo de salud y los usuarios. La búsqueda las que una prácticas costo efectivas, demostradas por la evidencia científica, se trasladen al paciente, lleguen a la emergencia, a los consultorios, a las salas, al quirófano, a la atención primaria y a los cuidados domiciliarios. Mediante una práctica pertinente, oportuna y eficiente. xvi
La formación profesional en la gestión clínica, es imprescindible e inaplazable, las gerencias estratégicas y las medias de las empresas de salud deben incorporar esta competencia. Que implica una innovación disruptiva en la administración de los servicios y sistemas de salud.
Esto será condicionado por las formulas organizativas adoptadas por los establecimientos y el grado de implantación de la gestión clínica, tanto en los servicios compradores, como los proveedores. Por ello los gerentes medios deben dirigir equipos de trabajo de alto desempeño, que contemplen todos los ámbitos de actuación, la asistencia, la gestión, la docencia y la investigación, la incorporación del conocimiento en el saber hacer técnico.xvii La asistencia sanitaria contribuye a la mejora de salud, pero como se publicóxviii, lo hace en forma limitada y está sobre dimensionada, por el complejo industrial médico y por el colectivo profesional, llevándolo a un componente mágico y de disponibilidad de recursos. El derrotero tecnológico se basa en el supuesto que su utilización significaría mayor potencial de curación, hecho no demostrado, pero casi absurdo de explicar. Los hábitos de vida saludable y el compromiso individual con el cumplimiento del tratamiento cada vez ejercen un papel más relevante pero asintótico. xix xx
Existen en la práctica, dentro del contexto en el cual se desempeñan los profesionales en nuestro país, con un sistema multifragmentado y segmentado, donde es muy complejo medir impacto de las acciones, de introducir cuidados integrales, de incorporar vías clínicas, de hacer gestión de enfermedad y gestión de casos, de fortalecer la atención primaria, porque además en los primeros años de esa transición e implementación, se producen aumento de los casos, y por lo tanto de los gastos.
Cualquier aumento de accesibilidad, de acortamiento de listas de espera, pone en riesgo el financiamiento, y exige un nuevo trade off entre eficiencia y selección de riesgos. El financiamiento que no alcanza con el impuesto al trabajo, que este es bastante alto como para pensar incrementarlo. Por lo tanto los resultados de estas acciones, que como profesionales y sanitaristas nos vemos obligados a impulsar, no son tangibles para quienes tiene la corresponsabilidad de manejar los recursos. Muchas de estas decisiones traducidas en acciones, lo que hacen es liberar recursos para otras necesidades del sistema de salud, que hasta ese momento no pudieron ser atendidos. Las decisiones individuales, contrarias a la mejora de la propia salud, imponen costos al conjunto de la sociedad.
La seriedad de la evolución de las tecnologías diagnósticas, farmacológicas, quirúrgicas, de la historia clínica, impone que todos se preparen, especialmente la clase política, porque los avances impactan en los costos, los gastos aumentan más que los ingresos, por lo tanto se sustenta que el gasto en salud es inflacionaria del gasto. Se aumenta la intensidad y la accesibilidad a las prestaciones, se incrementa su utilización. El 40% del aumento de los costos es producido por la tecnología. Este costo se reduce con limitaciones de accesibilidad, aumenta con la difusión, con el incremento de la oferta, con la incorporación en los programas de salud.xxi
Pero siempre se está un fango controvertido, desde un extremo ponerle precio a la vida hasta la demagogia del acceso gratuito y universal, que tampoco es bueno. La politización de las decisiones de acceso a prestaciones cuando hay cobertura obligatoria, como en las obras sociales, se salda con la inclusión y no con la restricción, el problema es que no se expresa el correlato del origen de los fondos. Lo políticamente correcto así lo indica. Esta no es una decisión eficiente.
Los gestores, están perdiendo la batalla, frente a los que venden tecnología, y frente a la burocracia profesional, también frente a los que asignan recursos, porque la salud no es “voto efectiva, es voto ahuyentativa”. Un entorno laboral de dedicación exclusiva, de mejorar el ingreso médico y la modernidad de los contratos laborales puede ser que signifiquen más dinero público. Esta batalla, claramente perdida por los gestores, explica en buena parte el momento sanitario actual, en el que el modelo de mejora gradual de la gestión se está agotando, en un contexto europeo y mundial caracterizado por un fracaso de las grandes reformas de signo liberalxxii xxiii xxiv
Se deben modificar posiciones intelectuales, elitistas, por otra de aplicación clínica, para que las mejoras en las prestaciones asistenciales se trasladen más rápidamente a la práctica, integrando la producción científica al ámbito de la gestión, de lo que necesita la gestión y no lo que quieren los laboratorios, con la pseudo investigación clínica, que incentiva a los médicos, que terminan ganando más por los protocolos que por su trabajo.
El modelo de gestión de los centros de salud, debe cambiar profundamente, mejorar la productividad, actuar en los pacientes que tienen polipatología y disminuir las reinternaciones. El paradigma de la gestión sanitaria moderna seguirá siendo la gestión clínica, la gestión por casos, por procesos, la medicina basada en la evidencia. Las prioridades cambian, acortar las estancias, hacer gestión de la enfermedad, gestión de casos, evitar complicaciones intrahospitalarias, seguridad a los pacientes y a los empleados, conocer el costo de las actividades, cuidar la asignación de productos intermedios, no someter innecesariamente a los pacientes a estudios invasivos, realizar en la medida de lo posible cirugías mayores con internaciones breves. Encontrar la diferenciación de cada uno de los centros, especializarse en los que tiene las mejores competencias, efectuar benchmarking no inventar la rueda.xxv
Es un buen momento, para poner las cartas en la mesa, y que dicen estas:
La principal característica de la gestión clínica es incrementar la eficiencia asignativa, mediante la evaluación de desempeño, sistema de información, objetivos acordes a la realidad clínica, gestión del conocimiento, evaluación de la tecnología, decisiones respaldadas en el mutuo control médico.xxvi Los profesionales deberán preguntarse si es necesario el tratamiento, existen alternativas más eficientes, será útil para el paciente, mejorará su calidad de vida, impedirá el tratamiento de otros pacientes.
La gestión clínica implica gestionar los recursos asignados a la unidad incrementando su eficiencia, mejorar la calidad de la asistencia mediante la gestión de procesos. Motivar a los miembros de la unidad y promover su desarrollo profesional. Fomentar el trabajo en equipo entre los productores finales e intermedios. Promover su actualización continua, posicionar competitivamente los servicios a la unidad en el contexto de la especialidad.
La gestión institucional desde el gobierno clínico, la gestión clínica, por procesos, de las competencia y del aprendizaje, debe tener para la operatividad principios rectores de lo meso y lo microinstitucional: cooperación clínica, continuo asistencial longitudinal, procesos multidisciplinarios e interinstitucionales, horizontalización de las estructuras y flujo de información, adecuado empowerment profesional, coordinación funcional, epidemiología clínica, reputación ética, responsabilidad económica en la asignación de recursos, eficiencia asignativa y compromiso con la efectividad.xxvii xxviii xxix xxx xxxi
Principios rectores de la gestión meso y micro institucional.
A. Cooperación clínica.
B. Continuo longitudinal asistencial.
C. Procesos multidisciplinarios e interinstitucionales.
D. Horizontalización de las estructurales.
E. Flujo de información orientado a la construcción permanente del conocimiento.
F. Adecuado empowerment profesional.
G. Coordinación funcional.
H. Epidemiología clínica.
I. Reputación ética.
J. Responsabilidad en la asignación de recursos.
K. Eficiencia asignativa
L. Compromiso con la efectividad.
En la actualidad los pacientes exigen a la Medicina, más de lo que esta puede darle y creen siempre que las cosas no marchan bien, que el que tiene enfrente es un médico que no está informado, o que no está accediendo a la solución de su problema por cuestiones económicas. Pero cuidado más dinero en la salud, no es igual a mejores servicios y más equitativos. No obstante poder discutir si hay un solo valor de programa médico obligatorio, hoy no hay ninguno de donde partir. No se podrá definir fácilmente.
"Esta idea como motor fundamental de la economía y como factor de que algunos países tuvieran muy pocos recursos pero una enorme potencialidad de crecimiento y una historia y un desarrollo importantísimo tuvo que ver con la calidad de la población. Y si uno observa a través de la historia las razones por las cuales crecieron algunas civilizaciones muy antiguas, esto tuvo que ver centralmente con que las mismas tuvieron mucha salud",xxxii 9
Ante nosotros la caja negra de la gestión asistencial, la gestión clinica, con sus características más distintivas:
La gestión del conocimiento, los sistemas de información, la evidencia científica, la configuración de las redes, los equipos de profesionales, la continuidad de los cuidados, la reorganización de los usuarios pensando en los procesos, nuevos parámetros de exigencia, de desempeño, indicadores diferentes, y pensar en que pequeños ahorros generan grandes posibilidades de invertir en otros aspectos, para evitar el deterioro de la calidad de vida.
Es un método formal de descentralización y autonomía funcional precisa de instrumentos de información adecuada, de patrones de utilización eficiente y del fortalecimiento de las estrategias de comunicación interna entre los servicios compradores y vendedores.
La inversión debe entonces centralizarse en la gestión clínica, desde la atención primaria y los sistemas locales de salud, ocupándose de la utilización correcta de la tecnología, de la coordinación para asegurar la continuidad de atención, de tener información en tiempo real para la toma de decisiones, garantizar la prevención y la promoción desde el conocimiento del paciente y sus condiciones de vida.
Formar redes internas y externas, que facilitan la coordinación y la continuidad de la atención, tales redes, deben generarse a través de una integración efectiva, vertical, fundada sobre relaciones contractuales con una solida planificación sanitaria, esta puerta de entrada al sistema, puede ser un médico general, de familia, comunitario, un equipo de salud, la emergencia hospitalaria, la prehospitalaria, el hospital de día, la atención domiciliaria, la consulta al especialista, todo dentro de un sistema de gestión de pacientes, que oriente a los usuarios a los sistemas de gestión de recursos diagnósticos y terapéuticos adecuados, con el control de los profesionales, de los jefes de servicio, de la auditoría. Los pacientes crónicos reciben una gestión clínica más adecuada desde los especialistas, como su principal proveedor de la atención. Esto se desarrollará en el desease managment, y las actividades de rehabilitación que requieren una atención específica personalizada. Politraumatismo, Accidente cerebrovascular, lesión neurológica, medular, esclerosis múltiple, quemaduras, etc.
La GC tiene requerimientos, no sofisticados, como: sistemas de información, contar con evidencia, liderazgos comprometidos con el proyecto de descentralización selectiva que significa, cultura de equipo, prácticas profesionales eficientes, entender que el tiempo es dinero, y el perder tiempo en los pacientes, si bien es un parámetro variable, afecta la evolución de la enfermedad, que hay que prevenir, dar seguridad, confianza, tener sistemas de control de gestión de los procesos complementarios. Nuevos roles profesionales, más interesados en conocer el manejo de los recursos a su cargo. Estos son la equidad en el acceso a la salud y colaborar en la eficiencia microeconómica, uso del enfoque epidemiológico. Justicia y equidad deben ser los criterios más usados.xxxiii
Existe un exceso de información, pero no una información que sea insumo para la gestión, no existe transmisión de información recopilada en forma desordenada, u omisiones intencionales de datos, para garantizar la seguridad y la conveniencia de quien la posee, pero además, carecen de sentido como impulsores del logro de las metas, desde la construcción de las competencias hasta el saber hacer técnico, indicadores, acciones que tienen que ver con una relación causa efecto, para lograr los objetivos que permitan resolver los gaps estratégicos. Omisión de claridad en el contenido del mensaje, falta de claridad en lo que se quiere decir, incomprensible para la mayoría de los interlocutores. Interacciones personales deficientes, falta de trabajo en equipo, falta de apoyo del grupo de referencia, aversión a los gestores, que deben ser facilitadores, énfasis en mantener la hegemonía médica. La gestión clínica debe ser además un medio de aprendizaje social y funcionar como un incentivo para los médicos, que no solo debe ser buenos profesionales desde lo técnico, sino sabiendo administrar los recursos a su cargo. En los contratos imperfectos, es necesario crear incentivos que orienten comportamientos, hacia el fin deseado, que son mejorar las resultados, reducir los costos de la ineficiencia, humanizar la atención y desarrollar el recurso humano, agente fundamental de la principal ventaja competitiva de las organizaciones.
La modernización de la gestión clínica enfrenta cambios tecnológicos, económicos, epidemiológicos, organizativos, sociales, deontológicos, jurídicos, políticos, laborales y demográficos. La tecnología invade la gestión profesional con tecnología disruptiva, que modifica la forma de ejecutar los procesos exigiendo la reingeniería de lo que se hace. La tecnología de información permite mediante la disponibilidad de la historia clínica en la web y la digitalización e hibridización de las imágenes información novedosa distinta que exige interpretaciones cautelosas. La telemedicina en la transmisión de datos y en dar seguridad a los pacientes. La proteómica y la genómica que hace una década entraron en la consideración de la concepción clínica, de la predicción de las enfermedades.
Los gastos sanitarios crecen, la producción sanitaria es aditiva de la tecnología, la gente vive más, la nueva tecnología farmacéutica que se agrega, los biológicos, son más costosos que los medicamentos que reemplazan. Las nuevas drogas para tratar los factores de riesgo como la hipertensión y la hipercolesterolemia son más caras, los dispositivos son más costosos, las medidas de contención siguen fracasando. Hay que evitar la variabilidad en la prestación médica, aumentar el conocimiento, y combatir la ignorancia profesional.
Establecer los requerimientos reales de financiamiento, el rol profesional de los médicos de atención primaria, la función de los especialistas, su distribución, los contratos de trabajos, la autorización de la tecnología, los precios de referencia, la capacidad de proveer cuidados multidisciplinarios que contengan con conductas proactivas y no que se queden esperando que el paciente concurra al sistema. Que una vez atendido los mismos esfuerzos, continúen en el sistema de cuidados post alta, para reducir la posibilidad que este grupo de paciente se reinterne. Obligar al sistema que se comprometa en la coordinación de los niveles de atención. xxxiv xxxv xxxvi
Estos vectores del gasto, señalados desde la lógica de la Multicausalidad, de la jerarquización del árbol de problemas y el marco lógico, no están dados, no en una directriz por lo menos, no en una función lineal, se puede intervenir en los factores, y en la cantidad utilizada, la forma en que se lo emplea, nada que la gestión no pueda reorientar, modificar, desarrollar innovaciones, mejoras continuas, disminución del riesgo, desarrollo de competencias, modificación de sistemas de compras, atenciones integrales, con mejoras de hábitos de vida. Se quiere expresar que los problemas no están en el afuera del sistema de salud, es importante e indispensable revisar la organización internamente, porque estos retos son más difíciles, pero más controlables que los externos.xxxvii
Tiene como eje la continuidad asistencial, en la continuidad de los cuidados, en disminuir las externalidades negativas, permite incorporar aquellos otros elementos de cuidado, de información, y de seguimiento que requieren los pacientes. La integralidad de los cuidados.
Conclusiones:
La gestión clínica no es el remedio único de todos los males del sistema de salud, de su transición o sus reformas, pero es una solución efectiva para implementar la descentralización selectiva, el empowerment responsable, humanizar la atención, eficientizar los procesos, para que los recursos alcancen, y que estén mejor distribuidos, implementar la evolución científica por los senderos de la evidencia, por la racionalidad en la asignación, en un modelo de atención integrado e integral, que tenga gestión clínica por jefe de servicios, gestión de la enfermedad, gestión de casos, gestión de la utilización, cuidado progresivo y gestión clínica de los cuidados.xxxviii xxxix
Lo expresado de esta forma de gestionar no es panacea alguna, pues en este mundo nada es perfecto. Pero, es la expresión del ejercicio, de la práctica, de haber intentado otros caminos, de gestionar organizaciones que tienen incapacidad de cambiar, y cuesta adoptar estas transformaciones, en pensar en descentralizar el poder, si bien se mira, tiene a su favor que un eje seguro para promover la participación en la política del sistema, la aceptación social de la misma, la variedad de intereses que confluyen y los valores considerados, y la conducción de los problemas y las necesidades sociales ante la limitación de recursos disponibles. En contra, y hay que ser conscientes y realistas de ello, tiene que comporta la implicación en intereses de gobierno, obstáculos a sortear que van asociados a las innovaciones políticas, falta de transparencia en el proceso dada la complejidad y no facilitar la suficiente legitimidad de una gestión más visible.xl
"Esta idea como motor fundamental de la economía y como factor de que algunos países tuvieran muy pocos recursos pero una enorme potencialidad de crecimiento y una historia y un desarrollo importantísimo tuvo que ver con la calidad de la población. Y si uno observa a través de la historia las razones por las cuales crecieron algunas civilizaciones muy antiguas, esto tuvo que ver centralmente con que las mismas tuvieron mucha salud",xxxii 9
Ante nosotros la caja negra de la gestión asistencial, la gestión clinica, con sus características más distintivas:
La gestión del conocimiento, los sistemas de información, la evidencia científica, la configuración de las redes, los equipos de profesionales, la continuidad de los cuidados, la reorganización de los usuarios pensando en los procesos, nuevos parámetros de exigencia, de desempeño, indicadores diferentes, y pensar en que pequeños ahorros generan grandes posibilidades de invertir en otros aspectos, para evitar el deterioro de la calidad de vida.
Es un método formal de descentralización y autonomía funcional precisa de instrumentos de información adecuada, de patrones de utilización eficiente y del fortalecimiento de las estrategias de comunicación interna entre los servicios compradores y vendedores.
La inversión debe entonces centralizarse en la gestión clínica, desde la atención primaria y los sistemas locales de salud, ocupándose de la utilización correcta de la tecnología, de la coordinación para asegurar la continuidad de atención, de tener información en tiempo real para la toma de decisiones, garantizar la prevención y la promoción desde el conocimiento del paciente y sus condiciones de vida.
Formar redes internas y externas, que facilitan la coordinación y la continuidad de la atención, tales redes, deben generarse a través de una integración efectiva, vertical, fundada sobre relaciones contractuales con una solida planificación sanitaria, esta puerta de entrada al sistema, puede ser un médico general, de familia, comunitario, un equipo de salud, la emergencia hospitalaria, la prehospitalaria, el hospital de día, la atención domiciliaria, la consulta al especialista, todo dentro de un sistema de gestión de pacientes, que oriente a los usuarios a los sistemas de gestión de recursos diagnósticos y terapéuticos adecuados, con el control de los profesionales, de los jefes de servicio, de la auditoría. Los pacientes crónicos reciben una gestión clínica más adecuada desde los especialistas, como su principal proveedor de la atención. Esto se desarrollará en el desease managment, y las actividades de rehabilitación que requieren una atención específica personalizada. Politraumatismo, Accidente cerebrovascular, lesión neurológica, medular, esclerosis múltiple, quemaduras, etc.
La GC tiene requerimientos, no sofisticados, como: sistemas de información, contar con evidencia, liderazgos comprometidos con el proyecto de descentralización selectiva que significa, cultura de equipo, prácticas profesionales eficientes, entender que el tiempo es dinero, y el perder tiempo en los pacientes, si bien es un parámetro variable, afecta la evolución de la enfermedad, que hay que prevenir, dar seguridad, confianza, tener sistemas de control de gestión de los procesos complementarios. Nuevos roles profesionales, más interesados en conocer el manejo de los recursos a su cargo. Estos son la equidad en el acceso a la salud y colaborar en la eficiencia microeconómica, uso del enfoque epidemiológico. Justicia y equidad deben ser los criterios más usados.xxxiii
Existe un exceso de información, pero no una información que sea insumo para la gestión, no existe transmisión de información recopilada en forma desordenada, u omisiones intencionales de datos, para garantizar la seguridad y la conveniencia de quien la posee, pero además, carecen de sentido como impulsores del logro de las metas, desde la construcción de las competencias hasta el saber hacer técnico, indicadores, acciones que tienen que ver con una relación causa efecto, para lograr los objetivos que permitan resolver los gaps estratégicos. Omisión de claridad en el contenido del mensaje, falta de claridad en lo que se quiere decir, incomprensible para la mayoría de los interlocutores. Interacciones personales deficientes, falta de trabajo en equipo, falta de apoyo del grupo de referencia, aversión a los gestores, que deben ser facilitadores, énfasis en mantener la hegemonía médica. La gestión clínica debe ser además un medio de aprendizaje social y funcionar como un incentivo para los médicos, que no solo debe ser buenos profesionales desde lo técnico, sino sabiendo administrar los recursos a su cargo. En los contratos imperfectos, es necesario crear incentivos que orienten comportamientos, hacia el fin deseado, que son mejorar las resultados, reducir los costos de la ineficiencia, humanizar la atención y desarrollar el recurso humano, agente fundamental de la principal ventaja competitiva de las organizaciones.
La modernización de la gestión clínica enfrenta cambios tecnológicos, económicos, epidemiológicos, organizativos, sociales, deontológicos, jurídicos, políticos, laborales y demográficos. La tecnología invade la gestión profesional con tecnología disruptiva, que modifica la forma de ejecutar los procesos exigiendo la reingeniería de lo que se hace. La tecnología de información permite mediante la disponibilidad de la historia clínica en la web y la digitalización e hibridización de las imágenes información novedosa distinta que exige interpretaciones cautelosas. La telemedicina en la transmisión de datos y en dar seguridad a los pacientes. La proteómica y la genómica que hace una década entraron en la consideración de la concepción clínica, de la predicción de las enfermedades.
Los gastos sanitarios crecen, la producción sanitaria es aditiva de la tecnología, la gente vive más, la nueva tecnología farmacéutica que se agrega, los biológicos, son más costosos que los medicamentos que reemplazan. Las nuevas drogas para tratar los factores de riesgo como la hipertensión y la hipercolesterolemia son más caras, los dispositivos son más costosos, las medidas de contención siguen fracasando. Hay que evitar la variabilidad en la prestación médica, aumentar el conocimiento, y combatir la ignorancia profesional.
Establecer los requerimientos reales de financiamiento, el rol profesional de los médicos de atención primaria, la función de los especialistas, su distribución, los contratos de trabajos, la autorización de la tecnología, los precios de referencia, la capacidad de proveer cuidados multidisciplinarios que contengan con conductas proactivas y no que se queden esperando que el paciente concurra al sistema. Que una vez atendido los mismos esfuerzos, continúen en el sistema de cuidados post alta, para reducir la posibilidad que este grupo de paciente se reinterne. Obligar al sistema que se comprometa en la coordinación de los niveles de atención. xxxiv xxxv xxxvi
Estos vectores del gasto, señalados desde la lógica de la Multicausalidad, de la jerarquización del árbol de problemas y el marco lógico, no están dados, no en una directriz por lo menos, no en una función lineal, se puede intervenir en los factores, y en la cantidad utilizada, la forma en que se lo emplea, nada que la gestión no pueda reorientar, modificar, desarrollar innovaciones, mejoras continuas, disminución del riesgo, desarrollo de competencias, modificación de sistemas de compras, atenciones integrales, con mejoras de hábitos de vida. Se quiere expresar que los problemas no están en el afuera del sistema de salud, es importante e indispensable revisar la organización internamente, porque estos retos son más difíciles, pero más controlables que los externos.xxxvii
Tiene como eje la continuidad asistencial, en la continuidad de los cuidados, en disminuir las externalidades negativas, permite incorporar aquellos otros elementos de cuidado, de información, y de seguimiento que requieren los pacientes. La integralidad de los cuidados.
Conclusiones:
La gestión clínica no es el remedio único de todos los males del sistema de salud, de su transición o sus reformas, pero es una solución efectiva para implementar la descentralización selectiva, el empowerment responsable, humanizar la atención, eficientizar los procesos, para que los recursos alcancen, y que estén mejor distribuidos, implementar la evolución científica por los senderos de la evidencia, por la racionalidad en la asignación, en un modelo de atención integrado e integral, que tenga gestión clínica por jefe de servicios, gestión de la enfermedad, gestión de casos, gestión de la utilización, cuidado progresivo y gestión clínica de los cuidados.xxxviii xxxix
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